【發(fā)布會(huì)實(shí)錄】淮北市醫(yī)療保障局關(guān)于2025年淮北市醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)新聞發(fā)布會(huì)

下面進(jìn)行第二項(xiàng)議程：請(qǐng)淮北市醫(yī)療生育保險(xiǎn)基金安全管理中心主任張書(shū)硯向大家介紹2025年淮北市醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)主要內(nèi)容和形式。

張書(shū)硯：根據(jù)上級(jí)工作部署，今年4月份將繼續(xù)開(kāi)展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)。本次宣傳月活動(dòng)的主題是“‌醫(yī)保基金安全靠大家‌ ”。

主要宣傳內(nèi)容及形式：　

（一）聚焦藥品追溯碼 “碼上監(jiān)管”。?

1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。?

一方面是法規(guī)宣傳：組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展線下《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障管理暫行辦法》《最高人民法院最高人民檢察院公安部關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》等法規(guī)解讀專題講座，邀請(qǐng)專家和監(jiān)管人員進(jìn)行深入講解；同時(shí)，在市醫(yī)保局官方網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等線上平臺(tái)發(fā)布法規(guī)解讀，供定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)隨時(shí)學(xué)習(xí)。發(fā)布《致定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一封信》，倡議全市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)同行動(dòng)，切實(shí)履行主體責(zé)任，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

另一方面是采集宣傳：舉辦藥品追溯碼信息采集應(yīng)用輔導(dǎo)會(huì)，詳細(xì)解讀《關(guān)于加強(qiáng)藥品追溯碼在醫(yī)療保障和工傷保險(xiǎn)領(lǐng)域采集應(yīng)用的通知》等文件；并在各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)張貼宣傳海報(bào)，內(nèi)容包含采集要求和操作指南。?

2.參保人。

一是法規(guī)宣傳：聯(lián)合社區(qū)、街道，通過(guò)發(fā)放宣傳手冊(cè)、舉辦現(xiàn)場(chǎng)宣講會(huì)等形式，結(jié)合本地醫(yī)保政策法規(guī)和實(shí)際案例，向參保人講明參與、協(xié)助倒賣 “回流藥” 的法律后果。?

二是權(quán)益維護(hù)宣傳：在醫(yī)保經(jīng)辦窗口、社區(qū)服務(wù)中心等地，安排工作人員指導(dǎo)參保人使用國(guó)家醫(yī)保局微信公眾號(hào)、國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)上的 “醫(yī)保藥品耗材追溯信息查詢”功能，并將操作指南短視頻在社交媒體平臺(tái)推廣。?

（二）聚焦醫(yī)療機(jī)構(gòu) “自我管理”。?

一是針對(duì)管理人員：召開(kāi)醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢(shì)政策警示通報(bào)會(huì)，解讀《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》《關(guān)于在醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作中加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)信息貫通的通知》等文件，并剖析醫(yī)?；鸨O(jiān)管正反典型案例；同時(shí)，將案例資料整理成冊(cè)，發(fā)放給各醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員。?

二是針對(duì)醫(yī)務(wù)人員：組織醫(yī)保政策專家及監(jiān)管人員深入各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，針對(duì)本地自查自糾問(wèn)題清單、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格內(nèi)涵以及典型違規(guī)問(wèn)題開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)答疑會(huì)；建立醫(yī)保政策咨詢微信群，及時(shí)解答醫(yī)務(wù)人員的問(wèn)題。

（三）聚焦支付資格 “監(jiān)管到人”。?

一是講政策：面向醫(yī)藥人員、藥店經(jīng)營(yíng)管理人員，通過(guò)線上直播和線下培訓(xùn)相結(jié)合的方式，介紹《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》以及本地實(shí)施細(xì)則的建立背景和重要意義。?

二是講實(shí)踐：選取本地典型案例，制作案例分析手冊(cè)，在醫(yī)保局服務(wù)大廳、各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)放；同時(shí)，開(kāi)展案例分析線下講座，詳細(xì)講解記分規(guī)則、結(jié)果應(yīng)用以及修復(fù)恢復(fù)等內(nèi)容。

下面進(jìn)行第三項(xiàng)議程：請(qǐng)現(xiàn)場(chǎng)的記者朋友進(jìn)行提問(wèn)。

一、請(qǐng)問(wèn)參保群眾日常就醫(yī)買藥過(guò)程，哪些行為是不能做的呢？

王慧慧：參保群眾在日常就醫(yī)買藥時(shí)，要堅(jiān)決抵制以下五種行為：

1. 將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用，或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥。

2. 重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇。

3. 利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。

4.通過(guò)偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出。

5. 隱瞞受傷事實(shí)和經(jīng)過(guò)騙取醫(yī)?；?。這些行為都是不可以做的，希望廣大市民朋友主動(dòng)了解醫(yī)保政策，明確個(gè)人權(quán)利與義務(wù)，守護(hù)基金安全。

二、請(qǐng)問(wèn)涉及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員的違法違規(guī)行為

主要表現(xiàn)形式有哪些？

張書(shū)硯：涉及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員的違法違規(guī)行為主要有：

1．分解住院、掛床住院；

2．違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

3．重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；

4．串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；

5．為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；

6．將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

7．誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù)；

8．偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；

9．虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；

10．其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

三、請(qǐng)問(wèn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)發(fā)放的標(biāo)準(zhǔn)是什么呢？

王慧慧：醫(yī)療保障行政部門對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照舉報(bào)事項(xiàng)涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)療保障基金損失金額(以下稱案值)的一定比例，分段給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)。除舉報(bào)事項(xiàng)外，查實(shí)的其他違法違規(guī)金額不納入案值計(jì)算。獎(jiǎng)勵(lì)具體標(biāo)準(zhǔn)為:

（一）案值金額在10萬(wàn)元以下(含10萬(wàn)元)的，按照案值金額的3%給予獎(jiǎng)勵(lì)，最低不少于200元；

（二）案值金額在10萬(wàn)元以上50萬(wàn)元以下(含50萬(wàn)元)的部分，按超過(guò)10萬(wàn)元部分的2%增加獎(jiǎng)勵(lì)金額；

（三）案值金額在50萬(wàn)元以上的，按超過(guò)50萬(wàn)元部分的1%增加獎(jiǎng)勵(lì)金額；

（四）舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，在舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額基礎(chǔ)上增加20%；

（五）最高獎(jiǎng)勵(lì)金額不超過(guò)20萬(wàn)元。

各位記者是否還有別的問(wèn)題......。（沒(méi)有）好，各位媒體朋友，下一步，我局將以醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)為契機(jī)，加大宣傳力度，持續(xù)鞏固打擊欺詐騙取醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為，堅(jiān)決守好人民群眾的“救命錢”，更好地回應(yīng)人民群眾對(duì)醫(yī)療保障工作的新需求、新期待！最后再次感謝各新聞媒體朋友們長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)我市醫(yī)療保障工作的關(guān)心支持，祝你們工作順利，身體健康！謝謝大家。今天的新聞發(fā)布會(huì)到此結(jié)束，散會(huì)。